松果体区肿瘤的手术治疗

适应证：

目前认为大多数肿瘤(除生殖细胞瘤最好用放疗外)都可行开颅手术切除。另一些则认为，只有下列约占25%的肿瘤适宜手术切除;

1.对放疗不敏感(如恶性非生殖细胞瘤型GCT):占松果体区肿瘤的35%~50%(在非局限于儿童病人的病例研究中，该比例更高)。

2.良性肿瘤(如脑膜瘤、畸胎瘤等)。

3.包膜完整。

4.注意:恶性GCT应不含转移征象(手术切除原发肿瘤对伴转移灶的病人无益)。

5.松果体细胞瘤：建议手术切除+残余肿瘤立体定向放射外科(SRS)。可选方案

1）直接手术：获取大量组织进行活检。良性病变可治愈。对无并发症的恶性肿瘤和生殖细胞瘤并非是最佳治疗方法。

2）活检后行辅助治疗：恶性肿瘤和生殖细胞肿瘤的治疗方法。

手术入路：术前MRI检查有助于选择，入路包括

做神经影像(MRI或CT)的连续定期随访，建议治疗后6个月、1年、2年及逐年或隔年随诊。保留有用听力的患者在复查影像的同时，应做测听试验(PTA和SDS)。

1.最常用的入路:由Stein改良的Horsley和Krause的中线幕下一小脑上入路。如果小脑幕的角度太陡(最好在MRI上评估)，则不能使用。手术可以采用坐姿【有发生空气栓塞的危险或Concorde姿势】。

2.枕部经小脑幕入路:视野开阔。可能损伤视皮质和胼胝体压部。建议用于位于小脑幕缘中央或上方以及位于Galen静脉上方的病变，还可以用于罕见的伴幕上延伸的囊肿。向外侧牵拉枕叶，在直窦外侧1cm处切开小脑幕。

3.经脑室入路:适用于大型、偏心性并伴有脑室扩张的病变。通常采用经颞上回后部的皮质切又。手术风险:视力损伤、癫痫发作，如果位于优势半球，还可能出现言语障碍。

4.幕下旁正中入路。

5.经胼胝体入路:除延伸至胼胝体或第三脑室的肿瘤外，已基本弃用。

6.旁正中幕下小脑上入路:可用于未延伸至幕上和对侧的囊肿;避开了中间的静脉结构。

手术需考虑的重要因素松果体的底部是第三脑室的后壁。上方为胖胝体压部，两侧为丘脑。松果体向后下方突向四叠体池。大脑深部的静脉是此区域手术的主要障碍。松果体区静脉引流必须保护好。

松果体肿瘤手术难度分析

"地处深山老林"的松果体位于大脑深处，周围有着关键的神经结构和血管，就好比你得在一片迷宫般的森林里找到那个"苹果"，但这个苹果树周围全是电线杆子、稀有动物和密密麻麻的小溪小河。手术的时候，既要准确地找到目标，还不能在周围的丛林里"误踩地雷"，具体的分析如下：

1、松果体与第三脑室

·松果体位于第三脑室的后壁，因此手术需要特别注意第三脑室的完整性和功能。如果不小心损伤该区域，可能会导致脑脊液循环障碍，进而引发脑积水。第三脑室与脑脊液的流通密切相关，因此在手术过程中需要预防并发症，如急性或慢性脑积水。

·松果体紧挨着第三脑室，脑脊液通过这里流动。如果操作不慎，这里可能就像个破裂的水坝，脑脊液到处乱窜--脑积水立马找上门，给病人带来不必要的麻烦。手术时得特别小心，不能让"水坝"受影响。

2、松果体上方为胼胝体"通讯卫星"

·胼胝体是连接左右大脑半球的重要结构，胼胝体压部位于松果体的上方。胼胝体的损伤可能导致两侧大脑半球之间的信息传递受阻，从而影响认知、语言和运动功能。因此，手术过程中需避开胼胝体压部，减少对其的影响。

·松果体上方是胼胝体，这个家伙就像大脑两边半球之间的"通讯卫星"。一旦弄坏了，左右脑就会产生"信号不良"！所以医生们在这里都小心翼翼，生怕打断"卫星信号"。

3、松果体两侧为"岗哨"丘脑

·丘脑是脑内的重要感觉中继站，涉及许多感觉功能的传递。手术中丘脑的损伤可能会导致感觉异常、运动障碍甚至意识障碍。因此，必须避免直接接触和损伤该区域，以减少术后神经功能障碍的风险。

·松果体两侧有两个"严守边境"的丘脑岗哨，它们专门负责把感官信息传递给大脑。手术时要是打扰了这些岗哨，感官系统就会"宕机"，病人可能会出现触觉、听觉、视觉问题--相当于给岗哨发错了命令，真是让人头疼。

4、松果体向后下方突向四叠体池

·四叠体池（四叠体区）包括上丘和下丘，它们是视觉和听觉通路的关键节点。手术时如果不慎损伤四叠体池，可能导致视觉、听觉功能障碍。因此，手术需谨慎操作，避免损伤这些结构。

·松果体后面向下突出的地方叫四叠体池，它里面有视觉和听觉的重要节点。如果这块地盘被动了，病人的"眼睛"和"耳朵"可能会"罢工"。就像在音乐会里，突然灯光全灭，音响也坏了--场面尴尬至极。所以这部分，得"轻手轻脚"。

5、大脑深部静脉的复杂性

·松果体区周围的大脑深部静脉，如内大脑静脉、基底静脉和大脑大静脉，构成了手术的主要障碍之一。内大脑静脉和基底静脉汇合形成的大脑大静脉（Galen静脉）是脑内极其重要的血管结构之一，这些静脉是脑内主要的静脉引流系统，负责大脑大量区域的血液回流。手术时如果损伤这些静脉，可能引发严重的术中出血、脑缺血、脑水肿等并发症，甚至威胁生命。因此，保护这些深部静脉的完整性是手术成功与否的关键。

·深藏在大脑里的静脉血管，简直就像在高速公路上修路--四周都是车流，稍微挖错了，可能就导致大堵车，甚至车祸。那些负责大脑血液回流的静脉简直是手术中的"红线"，不能碰！尤其是大脑大静脉，这可是一条主干道，要是损伤了它，手术难度一下子飙升，如处理不好，可遗留严重的后遗症。