案例

2017年，老年患者，男性，因呕吐咖啡色胃内容物半天入住北京市某三级综合医院住院治疗。住院15天时，出现呕吐、喘憋明显等症状，经抢救无效死亡。患方认为，患者死亡是由于护士为患者口服糖块，导致患者窒息死亡。

医方否认患者的死因为窒息，不同意患方的诉讼请求。医方指出，患者因病入住消化科，入院后对患者进行了相关治疗。2017年7月20日上午，护士在行晨间护理时，发现患者神志清楚，精神差、面色苍白等，考虑患者一夜未进食，护士给患者吃了一块糖。

后因抢救无效，家属放弃抢救，医方宣布患者临床死亡，当日家属签署尸体解剖告知书，但家属不同意进行尸检。医方认为，医方对患者进行的相关治疗正确，符合医学原则和规定，患者的死亡原因有窒息可能，但不排除心肺原因导致死亡的可能性。

点评

这里，我们把目光聚焦在护士给患者吃糖的行为是否妥当上面。因为这个医患纠纷到了后来，法院认定医方有过错。

医方认定对患者的诊疗过程中存在瑕疵，总结出来有“三问”：

1、护士给患者吃糖块之前，测血糖了吗？

查血糖是临床常见的基础操作，可案例中的护士，却在仅凭患者临床表现的情况下，主观认为患者低血糖，故而给其提供糖块，这是不妥之处。

2、危重病人吃糖块，吞咽功能评估了吗？

在患者病情发生变化时，护士直接给予患者吃糖块这类较硬、粘性的食物，之前并未充分评估患者吞咽功能，实为不妥。

吞咽功能下降或消失的患者，吃这种糖块，有窒息的危险。

3、患者病情发生变化，给予糖块这样的处置，遵医嘱了吗？

案例中，虽然提供给我们的相关信息很有限，但我们仍可看出，患者的病情是发生了病情变化、加重了的。这种情况下，值班护士行事就要格外的小心、慎重。明明医生就在不远处，护士擅自给予患者糖块，此举存在不妥。

从案例中，我们可以看到有很多的关键词，不得不令值班护士引发关注和沉思：老年患者，神志清，精神差，呼之不应，面色苍白，之前，病史中还显示其呕吐过咖啡色样液体……这些，都可以让护士评估出患者病情之危重。如有上消化道出血，患者需要禁食，而不是给患者提供饮食。

再有一点，就是患者家属揪住不放的问题——患者有可能是糖块卡喉窒息死亡。

危重患者，顾名思义，随时都有发生危险的可能，护士行事要谨慎，不能贸然行事。此案例，即为前车之鉴。

发生低血糖应该怎么办？

如果怀疑患者有低血糖可能，首先要测定血糖水平；如果无法测定，也可以按照低血糖流程处理。因此，作为临床护士要掌握低血糖的临床表现、诊断标准及处理流程。

低血糖的临床表现：

与血糖水平以及血糖的下降速度有关，可表现为交感神经兴奋（如心悸、焦虑、出汗、饥饿感等）和中枢神经症状（如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷）。但老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状。夜间低血糖常因难以发现而得不到及时处理。有些患者屡发低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷。

低血糖的诊断标准：

对非糖尿病患者来说，低血糖症的诊断标准为血糖<2.8 mmol/L。而接受药物治疗的糖尿病患者只要血糖水平≤ 3.9 mmol/L就属低血糖范畴。

糖尿病患者常伴有自主神经功能障碍，影响机体对低血糖的反馈调节能力，增加了发生严重低血糖的风险。同时，低血糖也可能诱发或加重患者自主神经功能障碍，形成恶性循环。

低血糖的诊治流程：

低血糖诊治流程

发生误吸（窒息）该怎么办？

如果该患者确实是应口服糖块后发生窒息，那我们应该怎么办呢？

请看误吸（窒息）的应急流程：

发生误吸或窒息：立即清理口腔内分泌物及呕吐物→开放气道→氧气吸入或面罩加压给氧（彻底清除呼吸道内异物和分泌物）→派人通知医生→视情况急请麻醉科气管插管或气管镜吸引→遵医嘱对症处理→备好抢救物品→监测生命体征并做好记录→通知家属→做好安抚工作。

为避免住院患者发生误吸（窒息），在给患者喂食前应做好预防措施：

1.评估病人的病情、吞咽、咳嗽反射、咀嚼功能、意识状态等，根据病情选择进食途径，选择经口或插胃管进行鼻饲。

2.给患者提供容易吞咽的食物，根据病人的咀嚼、吞咽功能和意识状态，食物选择应从全流食逐渐向半流食、普食过渡。进食时处端坐或半坐卧位，进食后采取右侧卧位，保持体位舒适。

3.协助患者进食，掌握喂食技巧，每次量不宜太多。要给患者充足的时间进行咀嚼和吞咽，观察食物是否被顺利咽下，是否出现呛咳，指导患者进食时要细嚼慢咽，不要讲话。

4.加强监护，提高急救意识，随时作好抢救准备，对可能发生误吸（窒息）的病人，床旁应备好吸引用物和面罩加压给氧用物。

这种情况下，值班护士应该怎么办？

回过头来我们来看该案例分享中所提供的信息：老年患者，神志清，精神差，呼之不应，面色苍白，呕吐过咖啡色样液体。

根据这些信息，作为临床护士应该做的是：

第一步：测量生命体征，如血压、脉搏等。

如血压低、心率快，结合患者病史，要考虑有休克可能，判断是否存在消化道再出血。这时要尽快建立静脉通道，吸氧，心电监护，遵医嘱补液、给药、抽血标本等。

第二步：测血糖，因为患者未进食，也要排除低血糖可能。

如检测结果提示低血糖，则按低血糖处理流程进行相应的处理。如患者呼之不应，就不要再给患者进食糖块，而是静脉推注50%葡萄糖注射液。

相信在临床上患者出现病情变化的并不少见，我们来复习一下危重患者抢救流程及应急预案。

当护士发现患者病情变化时：立即报告医师→医师到来之前，护士可根据病情采取紧急处理措施→制定抢救方案→实施抢救，准确执行医嘱，认真观察病情→记录及时、完整、准确→做好患者及家属沟通与安抚工作→抢救药品、物品补充及时，设备完好，严格交接。

小结

很多医务人员在危重症抢救时表现出色，诊断正确、评估全面、抢救及时、治疗合理，而却在处理一些“小事情”的时候，因为疏忽而出错，导致严重的后果。

有人说，医务人员越干越胆小，畏手畏脚。是因为见的多了，担心的事情多了，行事更加谨慎了，自我保护意识更强了。

临床工作中要坚守诊疗规范，新版教科书翻一翻，没有一句废话。每个疾病从临床表现、诊断及鉴别诊断，到治疗的重头戏，句句斟酌必有收获。治疗方案首先要坚守治疗原则，焦点不能只在药物治疗、介入治疗、手术治疗章节，一般治疗、营养支持、对症治疗、康复治疗也非常重要。

只有注意细节、谨慎处理细节，才能事事顺遂。

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