2018 年 10 月 13 日，在第二十九届长城国际心脏病学会议上，西安交通大学医学院第一附属医院袁祖贻教授就 2018 年发布的《心肌血运重建治疗指南》抗栓治疗常见问题进行了精彩而全面的讲解。

P2Y12 受体抑制剂的选择与转换

急性冠脉综合征（ACS）和稳定性冠心病（SCAD）患者：替格瑞洛与氯吡格雷分别为一线用药

1. SCAD 患者行 PCI 患者抗血小板推荐

择期支架植入时也推荐服用氯吡格雷（≥ 600 mg 负荷剂量，75 mg 日常剂量）（I A）；

针对部分高危稳定性 CAD 患者（例如有支架血栓史或左主干植入支架），可考虑使用替格瑞洛或普拉格雷（IIb C）。

2. NSTE-ACS 患者 PCI 术前抗栓治疗推荐

推荐替格瑞洛（180 mg 负荷量，90 mg 每日两次），无论之前使用何种 P2Y12 受体抑制剂（I B）；

氯吡格雷（负荷量 300-600 mg，每日剂量 75 mg），推荐仅用于无法获得替格瑞洛或普拉格雷的患者（I B）；

接受侵入性治疗的 NSTE-ACS 患者进行预治疗，一旦诊断明确应考虑替格瑞洛（180 mg 负荷量，90 mg 每日两次），或在替格瑞洛无法获得情况下使用氯吡格雷（负荷量 300-600 mg，每日剂量 75 mg）（IIa C）。

3. STEMI 行 PCI 患者术前抗栓治疗推荐

除非有禁忌证（如出血风险高），推荐 PCI 术前（或最迟在 PCI 时）使用 P2Y12 受体抑制剂（替格瑞洛或普拉格雷）维持治疗至少 12 个月，当替格瑞洛或普拉格雷无法获得或存在禁忌证时使用氯吡格雷（I A）。

4. 口服 P2Y12 受体抑制剂换药的推荐

对于既往服用过氯吡格雷的 ACS 患者，推荐在入院早期换用替格瑞洛，不论氯吡格雷的应用时机和负荷剂量如何，除非患者存在替格瑞洛的禁忌证（I B）；

根据指南提出的算法，在无副作用 / 药物耐受性的情况下，可以考虑其他口服 P2Y12 受体抑制剂的换用方法（IIb C）。

替格瑞洛与氯吡格雷之间换药方法

1. 急性期（通常需要重新进行负荷量）

氯吡格雷→替格瑞洛：无论之前氯吡格雷给药时机和剂量，替格瑞洛负荷量 180 mg；

替格瑞洛→氯吡格雷：替格瑞洛末次给药 24 小时后，服用氯吡格雷负荷量 600 mg。

2. 慢性期

氯吡格雷→替格瑞洛：氯吡格雷末次给药 24 小时后，替格瑞洛维持量 90 mg，每日两次；

替格瑞洛→氯吡格雷：替格瑞洛末次给药 24 小时后，氯吡格雷负荷量 600 mg。

3. 降阶治疗

最近的 TROPICAL-ACS 研究证实降级治疗不增加缺血事件也未减少出血。

指南推荐：通过血小板功能检测指导的 P2Y12 受体抑制剂降阶治疗（例如从普拉格雷或替格瑞洛转为氯此格雷）也是可以考虑的 DAPT 策略，尤其对于不适应 12 个月强效血小板抑制剂治疗的 ACS 患者（IIbB）。

双联抗血小板治疗时程

对于需要延长 DAPT 的患者，指南推荐倾向替格瑞洛 60 mg bid 联合阿司匹林。

1. NSTE-ACS 和 STEMI 行 PCI 患者术前抗栓治疗推荐

ACS 患者如能耐受 DAPT，且没有出血并发症，可以考虑持续 DAPT 时长 12 月以上（IIb A）；

合并高缺血风险的心肌梗死患者，如能耐受 DAPT 且没有出血并发症，相较于氯吡格雷或普拉格雷，更倾向于替格瑞洛 60 mg bid 联合阿司匹林用于 12 个月以上延长双联抗血小板（IIb B）；

对于支架植入术治疗的 SCAD 患者，阿司匹林 + 氯吡格雷为一般推荐 6 个月，不论支架类型（IA）。

服用 P2Y12 受体抑制剂需要进行非紧急心脏手术，不同药物的停药时间不同

替格瑞洛应在术前至少 3 天停用，氯吡格雷应在术前至少 5 天停用，普拉格雷应在术前 7 天停用（IIa B）。

GPIIb/IIIa 受体抑制剂的合理使用

1. SCAD 患者行 PCI 推荐

紧急情况下可考虑使用糖蛋白 IIb/IIIa 受体拮抗剂（IIa C）。

2. NSTE-ACS 患者行 PCI 推荐

仅在紧急情况下，如出现无复流或血栓并发症的情况下，才考虑血小板糖蛋白 IIb/IIIa 受体拮抗剂（IIa C）；

接受 PCI 的患者，如没有使用过 P2Y12 受体抑制剂，可考虑应用 GPIIb/IIIa 受体拮抗剂（IIb C）; 

对于冠状动脉解剖结构不明确的患者不建议使用 GPIIb/IIIa 受体拮抗剂进行预处理（III A）。

3. STEMI 行 PCI 患者术前抗栓治疗推荐

仅在紧急情况下，如出现无流或血栓井发症的情況下，オ考虑 GPIIb/IIIa 受体拮抗剂（IIa C）；

接受 PCI 的患者，如没有使用过 P2Y12 受体抑制剂，可考虑应用 GPIIb/IIIa 受体拮抗剂（IIb C）。

PCI 术后是否继续使用肠外抗凝药

既往的荟萃分析证实 PCI 术后常规抗凝治疗未减少院内缺血事件，且增加出血风险。

SYNERGY 研究证实 PCI 围手术期交叉使用普通肝素与低分子肝素增加出血风险。

NSTE-ACS 患者 PCI 术中抗栓治疗推荐

侵入性治疗后应立即考虑停止抗凝治疗（IIa C）；

比伐芦定（首剂 0.75 mg/kg 静注，1.75 mg/kg 维持至术后 4 小时）可考虑作为普通肝素的替代方案（由 IIa 推荐降为 IIb）；

普通肝素与低分子肝素不建议交叉使用（III B）;

同时 2017 年 ESC STEMI 指南指出直接 PCI 后不适用进行常规术后抗凝治疗，除非存在单独的抗凝指征，如由于房颤、机械瓣膜或左心室血栓适应证、或需要延长卧床休息时间的患者中用于预防静脉血栓栓塞的预防用药。

合并 CKD 患者抗栓药物剂量调整

阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、替罗非班这几类临床常用抗血小板药物在 CKD1-4 期均无需调整剂量；

但需注意替格瑞洛和替罗非班在 CKD5 期是不推荐使用的，而氯吡格雷仅用于一定适应证（例如预防支架内血栓形成）的 CKD5 期的患者；

阿司匹林的使用则不受肾功能的影响，CKD5 期的患者仍无需调整剂量。

最后袁祖贻教授谈到双联抗血小板治疗基础联合小剂量抗凝药的治疗，ATLAS ACS2-TIMI51 研究得出阿司匹林、氯吡格雷联合小剂量利伐沙班减少心血管事件（心血管死亡、急性心肌梗死和卒中），但同时也增加主要出血和颅内出血风险。由于本身血凝与血小板聚集是互为因果、相互促进的一个整体，对于冠心病抗血小板治疗联合小剂量抗凝治疗的有效性与安全性尚需更多的临床试验证实。